Sexe, genre et nouveaux cadres d’analyse de pathologies humaines

Introduction

Lutter contre les inégalités sociales en matière de santé est, aujourd’hui, un enjeu majeur des politiques publiques. Au sein de celles-ci, les inégalités entre les femmes et les hommes dans l’accès au soin et la prise en charge médicale constituent un sujet longtemps ignoré. Si les inégalités de santé liées au statut économique et à l’environnement social et culturel sont de mieux en mieux connues, d’autres restent dans l’ombre.

Au-delà des différences de santé liées au sexe biologique, les représentations sociales du féminin et du masculin interviennent également pour engendrer des inégalités de santé. L’influence du genre – qui réfère à la construction sociale des identités et des rapports sociaux entre les sexes – constitue un facteur de risque de discriminations entre les sexes dans la prise en charge médicale. C’est ainsi que les codes sociaux liés aux genres féminin et masculin influencent l’expression des symptômes, le rapport au corps, le recours aux soins de la part des malades. Chez les médecins et personnels soignants, les préjugés liés au genre sont susceptibles d’influencer l’interprétation des signes cliniques et la prise en charge des pathologies. Les recherches cliniques et biomédicales sont également imprégnées de stéréotypes liés au sexe, qui peuvent induire des biais dans les expérimentations et les applications médicales.

Ces questions sont au cœur du présent rapport dont le titre illustre notre démarche : « Prendre en compte le sexe et le genre pour mieux soigner ». Le fil directeur est de montrer comment la dimension du genre alliée à celle du sexe permet de mieux comprendre la manière dont se forgent les différences et les inégalités de santé entre les femmes et les hommes. A cette fin, ce rapport aborde de nombreuses disciplines de recherche – médecine, biologie, sociologie, épidémiologie – qui sont questionnées dans leurs rapports avec les modes de vie, le monde du travail, les nuisances de l’environnement, y compris la Covid-19.

Ce rapport s’inscrit dans la lignée de deux rapports récents du HCE sur la santé des femmes. Celui de 2017 (Santé et accès aux soins : une urgence pour les femmes en situation de précarité) dénonçait les dégradations de santé touchant spécifiquement les femmes économiquement pauvres, et celui de 2018 (Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical) qui portait sur le sexisme dans les pratiques gynécologiques et obstétricales.

Pour mener à bien son travail d’investigation, la mission s’est appuyée sur de nombreuses ressources documentaires et sur 17 auditions et entretiens avec des chercheurs et chercheuses dans les domaines de la médecine, de la biologie, des sciences humaines et sociales, ainsi qu’avec des représentant.es d’institutions de recherches et d’associations.

L’argumentation présentée dans le rapport repose sur des données scientifiques rigoureuses, issues d’articles de recherche publiés dans des revues internationales. La mission a veillé à retenir les études les plus récentes, la plupart publiées après 2010. Les enquêtes épidémiologiques auxquelles le rapport fait référence reposent également sur des données validées scientifiquement (taille de l’échantillon, tests statistiques).

L’enjeu est bien de démontrer que la prise en compte du genre et du sexe permet d’analyser plus précisément les pathologies, de formuler de nouvelles hypothèses de recherche et de construire des stratégies de prévention et de traitement. Il est aussi de montrer que cette approche constitue une innovation dans la médecine et la recherche pour le plus grand bénéfice de la santé des femmes et des hommes.

Quatre axes ont été retenus pour traiter ce sujet de la prise en compte du sexe et du genre dans la santé, suivis d’une série de recommandations : la question des maladies dites féminines ou masculines, l’état des recherches sur le sexe et le genre dans la santé, le rôle des conditions de vie et de l’environnement dans les inégalités de santé, enfin les questions de la formation médicale sur le genre dans la santé et d’accès à la gouvernance.

Les autrices proposent en premier lieu une synthèse – ce qui ne devrait pas dispenser de lire attentivement l’ensemble du rapport.

« Prendre en compte le sexe et le genre pour mieux soigner : un enjeu de santé publique

Les différences de santé entre les femmes et les hommes résultent d’interactions complexes entre des facteurs biologiques, socioculturels et économiques. Si des spécificités anatomiques et physiologiques liées au sexe biologique participent de ces différences, elles ne sont pas exclusives. L’influence du genre – qui réfère à la construction sociale des identités et des rapports sociaux entre les sexes – est un facteur d’inégalité entre les femmes et les hommes dans la santé et dans la prise en charge médicale.

Chez les malades tout d’abord, les codes sociaux liés au genre féminin et masculin influencent l’expression des symptômes, le rapport au corps, le recours aux soins. Chez les personnels soignants, les préjugés liés au genre sont susceptibles d’influencer l’interprétation des signes cliniques et la prise en charge des pathologies. Dans les recherches cliniques et biomédicales enfin, ils peuvent induire des biais dans les expérimentations et les applications médicales. A cela, s’ajoutent les conditions de vie, sociales et économiques, qui exposent différemment les femmes et les hommes à des risques de santé. La combinaison de tous ces facteurs conduit à des situations d’inégalité de santé et de discrimination entre les sexes dans l’accès aux soins et dans la prise en charge médicale.

Ces questions sont au cœur du présent rapport dont le fil directeur est de montrer comment la dimension du genre alliée à celle du sexe permet de mieux comprendre comment se forgent les différences et les inégalités de santé entre les femmes et les hommes.

L’enjeu est de démontrer que la prise en compte du genre permet d’analyser plus précisément les pathologies, de formuler de nouvelles hypothèses de recherche et de construire des stratégies de prévention et de traitement. Il est aussi de montrer que cette approche constitue une innovation dans la médecine et la recherche pour le plus grand bénéfice de la santé des femmes comme de celle des hommes.

Notre investigation aborde de nombreuses disciplines de recherche – médecine, biologie, sociologie, épidémiologie – qui sont questionnées dans leurs rapports avec les modes de vie, le monde du travail, les nuisances de l’environnement, y compris la Covid-19. Quatre axes ont été retenus dans cette analyse. »

Les axes sont :

  1. Les maladies dites féminines ou masculines : une réalité à nuancer

  2. Les recherches pluridisciplinaires sur le sexe et le genre dans la santé : des clarifications nécessaires

  3. Inégalités de santé : conditions de vie et environnement

  4. Formation sur genre et santé et l’accès à la gouvernance : des lacunes et des résistances

Ces analyses sont suivies de quarante préconisations visant quatre objectifs à mettre au cœur des politiques publiques :

  • Mieux soigner en sensibilisant les soignant.es à prendre en compte les interactions entre sexe et genre dans les pathologies ;

  • Mieux rechercher en soutenant les recherches pluridisciplinaires sur le sexe et le genre dans la santé ;

  • Mieux maîtriser les risques d’inégalité de santé en prenant en compte les conditions de vie et l’environnement (polluants physiques, chimiques et microbiologiques – Covid) ;

  • Mieux former les étudiant.es, soignant.es et chercheur.euses, et instaurer une dynamique paritaire pour l’accès aux responsabilités.

Les autrices interrogent les différences de sexe dans la santé et soulignent que bien des différences ne sont pas forcement d’origine biologique, « Les codes sociaux de féminité (fragilité, sensibilité, expression verbale) et de masculinité (virilité, résistance au mal, prise de risque) influencent l’expression des symptômes, le rapport au corps, le recours aux soins de la part des patient·es. De même, chez les médecins et personnels soignants, les préjugés liés au genre sont susceptibles d’influencer l’interprétation des signes cliniques et la prise en charge des pathologies. Le poids des représentations sociales est un facteur de risques et d’inégalité tant pour la santé des femmes que pour celle des hommes. Les exemples qui suivent en sont l’illustration. »

Sont abordées les maladies jugées « masculines », les maladies cardiovasculaires, les troubles du spectre autistique ; les maladies jugées « féminines », la dépression et les troubles dépressifs, l’ostéoporose ; le sexe et le genre dans la santé sexuelle et reproductive, les progrès et le maintien de tabous et de préjugés, l’endométriose, la prévention du cancer du col de l’utérus et du cancer du sein…

Je souligne la partie sur les recherches pluridisciplinaires sur le sexe et le genre dans la santé, les définitions de sexe et de genre, « les notions de sexe et de genre ne sont pas des catégories séparées », les différences et les similarités entre femmes et hommes dans la physiologie et la pathologie, la conception bio-psychosociale de la santé, « En plus des influences du sexe et du genre sur la santé, il faut ajouter que le genre se combine avec d’autres déterminants sociaux de la santé tels que l’âge, l’orientation sexuelle, le statut socio-économique et l’origine ethnique. La prise en compte de cette « intersectionnalité » est indispensable pour appréhender la question des inégalités de santé entre les femmes et les hommes et tenter d’y remédier », les femmes dans les recherches cliniques, sexe et genre dans la recherche biomédicale.

Il me semble important de prendre en compte les nombreux éléments de la partie « Inégalités de santé : condition de vie et environnement » surtout au vu des dénégations des industriels et de leurs soutiens institutionnels. Sans oublier la volonté politique de ne pas limiter la soi-disant liberté d’entreprendre lorsqu’elle est nuisible à la santé ou aux droits des êtres humains.

Les autrices discutent de l’état de santé des femmes en Europe, « L’avantage des femmes en matière de santé doit être cependant relativisé quand on considère l’espérance de vie en bonne santé c’est-à-dire sans limitation d’activité et sans incapacité majeure », des difficultés matérielles, de la pénibilité des conditions de travail, de la sous-estimation de la pénibilité des métiers considérés comme féminins, des troubles musculo-squelettiques, des risques psychosociaux, des violences sexistes, des impacts sur la santé mentale, « Il faut souligner qu’à ce jour les troubles de santé mentale ne figurent toujours pas dans le registre des tableaux des maladies professionnelles reconnues par le régime général de sécurité sociale. Les carences de ce système sont en grande partie responsables du déficit de visibilité de certains risques psychosociaux pour la santé mentale dont les femmes sont les premières victimes », des liens entre précarité et santé, du travail domestique et des « activités familiales » majoritairement effectuées par des femmes, des violences masculines au sein des couples, des nuisances de l’environnement, de la « vulnérabilité » des femmes enceintes.

Un chapitre est consacré à la crise du covid-19, « un miroir grossissant des inégalités entre les femmes et les hommes ».

Dans le dernier chapitre sont abordées la nécessaire formation aux effets sexués et genrés, les difficultés d’accès aux responsabilités et la faible présence des femmes dans les lieux de décision en santé et en recherche...

« Au vu des analyses conduites tout au long de ce rapport, il apparaît clairement que la prise en compte des interactions entre sexe et genre dans le domaine de la santé a des retombées majeures en termes de connaissances scientifiques, de prise en charge médicale, de traitement, de prévention et de réduction des coûts de santé ». Le rapport se termine par des recommandations « prendre en compte le sexe et le genre pour mieux soigner les femmes et les hommes »…

Voici un travail de grande qualité et de grande utilité, qui fait part aussi bien des hypothèses de travail que de la persistance de préjugés – (il ne faut cependant pas oublier celles et ceux qui nient les réalités matérielles du sexe et du genre, de leur imbrication et plus généralement de l’imbrication historique des rapports sociaux ; qui inventent une nature soit disant naturelle ou réduite à de stricts éléments biologiques a-temporels) -, qui propose des pistes pour améliorer la santé de toustes…

Je remercie Catherine Vidal qui m’a signalé ce rapport.

HCE : Prendre en compte le sexe et le genre pour mieux soigner : un enjeu de santé publique

https://www.haut-conseil-egalite.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sexe_genre_soigner-v9.pdf

Paris 2020, 108 pages

Didier Epsztajn

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