La crise de la psychiatrie, une modernité sans sujet humain

La mise en crise de la psychiatrie publique est celle de l’hospitalisation publique. Les mouvements de grèves dans les établissements psychiatriques et dans les services d’urgence témoignent de la mise en place d’un front du refus (Coordination Inter Hôpitaux) face aux effets du management néolibéral actuel. Si ce front de lutte est centré d’abord sur les moyens budgétaires et les effectifs soignants (revendication d’augmentation de 5% au lieu des 2,1% du PLFSS en débat au Parlement) pour instaurer un rapport de force de résistance, sa perspective nécessite de penser un réel service public d’accueil inconditionnel et de continuité clinique du soin comme émancipation institutionnelle, sociale et démocratique, à partir de « ce qui se passe ». Son analyse met en évidence :

1/ L’arme du budget comme politique de transformation du service public en objet marchand public- privé. Cette arme budgétaire est celui du PLFSS qui vote chaque année la perspective d’une réduction des coûts, par un ONDAM de financement avec des taux de progression mortifères pour le secteur de santé publique. Sa mise en application est pilotée dans chaque région par les ARS qui décident des progressions et des missions dédiées à chaque établissement dans ce cadre budgétaire. Chaque budget hospitalier est évalué structure par structure de soins, pôle par pôle. Son management applique donc des critères de gestion extérieurs aux pratiques du soin, ce qui entraine une stratégie de mise en concurrence entre établissements du public, entre pôles, entre services. Les équipes soignantes sont donc dépossédées de la décision du budget concernant le soin, subissent des restructurations et des mutualisations en permanence qui morcellent le soin dans sa continuité clinique et dans ses dispositifs. A tous les niveaux de décision, ce dispositif gestionnaire réalise une répartition défavorable à la psychiatrie publique tout en privilégiant les structures privées et les programmes de santé mentale financés à 3 ou 5 ans. Le secteur cesse d’être généraliste et devient une activité parmi d’autres, au sein d’une politique de santé mentale qui intègre l’objet de la psychiatrie comme un pur acte technique de traitement.

C’est donc une « maitrise » technocratique du coût des soins qui détermine les contenus du soin et le territoire de leurs pratiques, et le projet de Loi de santé de Mme Buzyn, dont le contenu accélère la transformation de l’hospitalisation publique et du secteur psychiatrique en « entreprises de production de soins ». Ce projet prolonge, en les aggravant, les Lois sanitaires précédentes (HPST de 2009 et Moderniser notre système de santé de 2016) qui ont déjà transformé de façon structurelle le financement de l’hôpital public. Ces lois ont également réduit l’accès aux soins inconditionnels de proximité par la multiplication des « restes à charge » financiers pour les malades et « un parcours » entre structures de soins conditionné par l’accès à un médecin référent généraliste. Or, les limites objectives de cette présence médicale de proximité : l’essor des zones de déserts sanitaires et d’un exercice médical à l’acte qui repose sur sa disponibilité, entrainent une explosion de demandes à un service d’urgence et au recours à un service spécialisé, l’un et l’autre de plus en plus soumis à des budgets restrictifs et éloignés. La notion de « parcours » perd sa pertinence « fonctionnelle », notion qui déjà limite toute continuité relationnelle, et un « parcours du combattant » pour accéder aux soins. Sa régulation par la création de comités de santé territoriaux, dont un spécifique pour la psychiatrie, ne peut donc en être qu’un outil de gestion public-privé à finalité économiste de marché et sécuritaire. Dans cette perspective, la psychiatrie publique cesse d’être généraliste et déterminée par les besoins de territoires citoyens démocratiques.

2/ L’accès aux soins psychiatriques par l’isolement-enfermement de la loi du 30 juin 1838 est transformé en contrainte sécuritaire étendue à toute souffrance psychique occasionnant un désordre public. Ainsi, la Loi du 27 mars 1990 rebaptise l’internement en « soins sous contrainte » et multiplie les procédures d’urgence, Elle est le « socle » qui annonce la Loi sécuritaire du 5 juillet 2011 relative « aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et à leurs modalités de prise en charge », fondée uniquement sur des questions d’ordre public, avec l’illusion que la contrainte va être thérapeutique au nom. d’une dangerosité supposée des « malades psychiatriques », alimentée par des faits divers dramatiques mais exceptionnels. La contrainte devient généraliste pour de multiples situations de souffrance psychique, au nom d’une « dangerosité potentielle », ce qui entraîne la répression de toute déviance par la criminalisation des comportements « anormaux ».

Ces lois participent d’une véritable politique de la peur qui alimente une forme de paranoïa sociale dans la population. Un contrôle des populations se constitue et entraîne fichage des patients, diffusion de données, qui sont autant d’atteintes aux libertés individuelles et collectives. La sécurisation des établissements de soin devient l’enjeu de plus de 40% des financements des plans de santé mentale des années 2000.

Il résulte de cette gestion de réduction des coûts et sécuritaire, une crise majeure du sens des contenus du soin et de l’éthique soignante. La souffrance au travail et la deshumanisation des patients en sont les symptômes

3/ L’évaluation par « la preuve » de « bonnes pratiques » instrumentalise la technicité d’une psychiatrie neuroscientifique et comportementale comme production de normes et de protocoles saisissables par les algorithmes de l’informatique. L’HAS en est l’outil avec ses protocoles de « bonnes pratiques » et sa cohorte d’expert et de lobbies. Ses experts se retrouvent en particulier dans la revue Fondamental, dont les liens étroits avec l’industrie pharmaceutique et ses conflits d’intérêt, en font un acteur privilégié d’expertise. Un de ses rédacteurs, Franck Bellivier, a d’ailleurs été nommé par la ministre de la santé responsable de la gouvernance de sa politique psychiatrique. L’enjeu central est de marginaliser et supprimer toute référence à la subjectivité comme objet du soin avec la mise au ban de la psychanalyse. C’est donc une éthique soignante du sujet qui est combattue au nom d’un ordre moral qui s’attribue la technicité scientifique. La « bête immonde » de Brecht réapparaît comme pensée totalitaire qui dit aux autres ce qu’ils doivent être en pensée et en dire. Elle classe par « la preuve » objective du symptôme des individus par nature. Les personnes n’ont d’autre place que la soumission à cet ordre scientifique qui prétend dominer la vie subjective. L’hôpital devient un « établissement de rééducation médicalisée » jusqu’au domicile !

Un de ses outils est le médicament. Or, si les médicaments neuroleptiques et antidépresseurs, découverts dans les années 50, ont amélioré l’apaisement symptomatique et restent incontournables, ils ont rapidement été utilisés comme contention médicamenteuse généralisée et objet privilégié des neurosciences. Cette instrumentalisation introduit un nouvel acteur du marché du soin les laboratoires pharmaceutiques et les entreprises du biomédical. Ceux-ci imposent dans leurs stratégies marketing une remise en cause des outils diagnostics. C’est aujourd’hui manifeste dans l’évolution des grilles de type DSM. Les comportements humains sont ciblés comme maladies généralisables à des populations extensives ; ainsi, la déprime et la tristesse à la dépression, le maniacodépressif au « bipolaire », la vieillesse à l’Alzheimer et l’enfant turbulent à l’autisme. Ces médicaments, basés sur des molécules rarement nouvelles depuis les années 60, sont l’enjeu d’une efficience immédiate médicamenteuse qui rejette toute science de « l’expérience vécue » et de la psychanalyse. Ainsi, la Ritaline annoncée comme médicament de l’autisme est prescrite à l’enfant turbulent en lieu et place du travail éducatif et subjectif qui repose sur la parole de l’enfant. Or, si la psychanalyse n’est pas en soi le traitement de l’autisme elle aide à penser le soin du l’enfant autiste. Elle nécessite un travail du psy avec les parents et non les mettre en scène, avec leur critique légitime de certaines pratiques soignantes, en affrontement des familles avec le psy.

4/ Les grèves actuelles sont donc une résistance concrète à ces politique d’asservissement du service public et des métiers du soin. Elles sont un premier pas d’une réappropriation au potentiel émancipateur par leur auto-organisation et celle de comités de soutien venant d’autres champs d’activité, comme les cheminots à Rouen, et des associations de patients et de familles. Il est révélateur que le déclenchement des grèves avec des actions spectaculaires (grève de la faim à Rouen, les perchés du Havre, le campement devant la porte de l’hôpital à Toulouse) soit associé au « mépris » des directions hospitalières et des ARS dans le refus de tout dialogue. Cette question, plus que morale, est politique car elle pose clairement la défense des métiers soignants. En effet, les réorganisations incessantes et la précarisation des statuts transforment les métiers à des professionnalités individuelles, détruisent la notion d’équipe soignante et soumettent l’activité de soin à des protocoles de « bonnes pratiques » de neurosciences évaluables. Il en résulte une crise de sens du travail et de son éthique soignante. La réduction comptable des effectifs sur le secteur psychiatrique et son service hospitalier, leur mobilité permanente et la mutualisation des structures de soin, mobilisent donc, dans un premier temps, la revendication légitime d’embauche de soignants qualifiés. Cette déshumanisation de la relation soignant-patient entraine une souffrance au travail de l’activité de soin psychique et une maltraitance humaine des patients et des patientes.

Or, les victoires partielles comme au Rouvray, au Havre, à Amiens, à Toulouse sont immédiatement annulées par des techniques de management des ARS et des directeurs d’hôpitaux. Elle soulève donc la question de quelles convergences de « quels services publics pour quels soins ? » qui en est sa finalité humaine et politique. La résistance s’ouvre de ce fait à la réactualisation des acquis de la pensée dés-aliéniste d’émancipation des établissements d’enfermement de la folie, que sont la psychothérapie institutionnelle et les pratiques de secteur psychiatriques généralistes sur des territoires citoyens. Ce déjà-là des pratiques est une source et une perspective de résistance, qui permet d’élaborer une politique alternative aux contenus concrets avec les moyens financiers adéquats. Cette perspective concrète est l’enjeu du mouvement Printemps de la psychiatrie qui s’est créé en novembre 2018 entre associations de patients et de familles, de militants d’organisations politiques. Il pose le retour à une réelle éthique soignante du sujet humain dans un réel service public d’intérêt général qui traite du sujet social. Cette perspective passe donc :

1- Par une clinique alternative à cette gestion « évaluatrice » des coûts,  annoncée comme « incontournable » par les gouvernements de ces 30 dernières années, qui est « désobéissance » à une « science du cerveau » hégémonique.

2- Elle est également « désobéissance » à une nouvelle forme de santé mentale, dite « positive », qui prône l’analyse et l’étude fonctionnelle des besoins de santé et d’accompagnement des soins de la population. La « santé mentale », loin de sa création au tournant du passage entre le 19ème et le 20ème siècle comme émancipation par la science avec sa prévention et la reconnaissance de droits pour les patients, est réduite aujourd’hui à l’adaptation, la précaution et l’accompagnement dans la société néolibérale actuelle. Sa conquête de droits collectifs des patients devient celle de droits individuels centrés sur le « rétablissement d’handicaps psychiques ». Ce nouvel « ordre protectionnel » est celui d’un financement par des programmes, dont la durée limitée articule des institutions public-privé et tend à désapproprier soignants, travailleurs sociaux et associatifs de toute élaboration créative. Or, les alternatives de collectifs ou d’associations de créer des espaces et des temps d’accueil alternatif, ou de groupes mutuels (GEM) sont un apport à cette résistance en tant que plaidoyer de ce que doit être un service public. Sont-elles une nouvelle forme d’institution d’un service public autogéré, au cout moindre que le service public de psychiatrie ? Leur analyse et notre soutien nécessite de les analyser dans leurs rapports à la fonction d’opérateurs et de leur complémentarité novatrice au travail de soin du service public de psychiatrie..

3- Elle passe par le refus de ces politiques généralisée de contrainte sécuritaire. Cette question est étrangement contournée dans un « Sauver la psychiatrie » qui est le titre de la publication du projet de rapport parlementaire des députées Caroline Fiat et Martine Wonner. Sortir du sécuritaire, d’un management néolibéral et de l’hégémonie de la science du cerveau est bien de « rendre soignante » la psychiatrie, comme réponse au cri d’alarme de ce rapport : « l’hôpital psychiatrique tel qu’il existe en France peut-il encore soigner les malades ». Il aurait donc été utile de faire un bilan de la loi du 5 juillet 2011 qui a verrouillé toute liberté de circulation dans les établissements de soin, tout en généralisant des contraintes de maltraitance des patients et de l’éthique des soignants. Ce rapport ignore par conséquent la décision le 26 novembre 2010 duConseil constitutionnel qui, saisi par une QPC venant d’une organisation de patients, a imposé la nécessité d’une autorisation d’un juge judiciaire (le juge des libertés et de la détention) pour maintenir la mesure de contrainte au 15ème jour d’hospitalisation (devenu 12 jours en 2013) et a supprimé la contrainte à domicile comme atteinte aux libertés individuelles. Cette place du juge judiciaire est une conquête de droits des patients qui peuvent être accompagné d’un avocat, et un changement radical dans les rapports entre psychiatrie et justice comme objet d’émancipation juridique. Cependant, ces droits sont au quotidien bafoués par les pratiques sécuritaires et le retour à l’enfermement généralisé à l’hôpital et à des « programmes de soin » dont le suivi devient de fait un contrôle social médicalisé de contrainte de la vie du patient à domicile. Ces droits sont également menacés par une gestion informatisée, des données transmises à des acteurs non soignants, en rupture avec la loi de 2002 qui la définissait comme à la seule équipe de soin.

4- Une résistance de désobéissance nécessite donc de retrouver l’élan du mouvement dés-aliéniste dans ses pratiques de psychothérapie institutionnelle et dans l’application de la politique de secteur psychiatrique. Ce mouvement a pris naissance comme pratique « désaliéniste » avec le projet de psychothérapie institutionnelle. Son objet a été d’instituer une éthique concrète de soins fondée sur la relation soignants-patients pour rendre l’hôpital psychiatrique soignant. L’expérience première est à St Alban celle de François Tosquelles qui crée l’analyse institutionnelle comme outil de collectifs soignants-patients qui transforme les établissements d’enfermement pour les rendre soignants. Ce mouvement se rattache à la Résistance contre l’occupation nazie et est donc porteur de libération en 1945. Il se développe comme psychothérapie institutionnelle dans ce moment de conquête de la sécurité sociale solidaire qui intègre les malades mentaux. Lucien Bonnafé promeut l’idée de secteur psychiatrique généraliste comme « implantation préalable » des équipes et sortie du soin des asiles vers des territoires citoyens. Une politique de la psychiatrie est donc celle d’une santé mentale de libération et d’émancipation qui pose la question de la fermeture des grands asiles psychiatriques vers une hospitalisation de proximité. Celle-ci ne sera pas réalisée en France, mais 30 ans plus tard en Italie avec la loi 180 de 1978, celle-ci montrant que l’application de la loi n’est pérenne que dans une organisation collective et solidaire de la société. Or, dès sa mise en place administrative par la circulaire du 15 mars 1960, le secteur psychiatrique a été définit comme aménagement économique du territoire. L’objet initial du secteur comme « implantation préalable » dans la population (Lucien Bonnafé) est donc déplacé vers une gestion expérimentale de planification comme modernisation humanisation des moyens. Cette expérimentation rencontre de multiples résistances locales, professionnelles et politiques. Ceux qui l’expérimentent sont ceux dont les pratiques militantes tendent à créer une réelle psychiatrie publique hors les murs de l’hôpital et d’une clinique ouverte du lien social. La peur de l’après-Mai 68 des possédants et de l’Etat, amène à l’établir dans une perspective de gestion directe de population comme obligatoire. Ce sont donc des arrêtés qui en fixent son caractère généraliste pour l’ensemble de la psychiatrie publique (arrêtés et circulaires des 14 et 15 mars 1972), mais ne donnera lieu à une ligne budgétaire spécifique qu’en 1985. Celle-ci dédie sa gestion aux directeurs d’hôpitaux dès 1986.

Ce rapide rappel de l’histoire de la psychothérapie institutionnelle et du secteur psychiatrique a été le creuset d’opportunité de créations alternatives. Ainsi, dès les années 1950-60 nombre d’équipes soignantes se sont saisies du dés-aliénisme comme alternative à l’asile d’enfermement. Les années post-Mai 68 ont été celles d’une nouvelle génération de soignants revendiquant l’ouverture de la psychiatrie et la liberté du sujet comme thérapeutique. Dans cette perspective elle a rencontré la psychanalyse et l’expérience de dés-institutionnalisation de Franco Basaglia en Italie qui met en œuvre la fermeture des grands hôpitaux psychiatriques comme axe politique des besoins pratiques des malades.

Ces expériences alternatives ont ouvert l’hôpital sans mettre fin aux pratiques d’isolement et de fermeture de l’hôpital. De même elles ont réalisées des pratiques de secteur psychiatriques dans la population sans en modifier l’architecture administrative d’Etat ni sa médicalisation dominante. Le secteur psychiatrique s’est donc mis en place à géométrie variable, allant d’une réelle tentative de l’implantation préalable sur un territoire citoyen, à sa réduction à des consultations médicalisées en ville sur son territoire spécifique. Le bilan de ces réelles pratiques alternatives du rapport Demay de 1982, élaboré après une concertation réelle avec tous les acteurs du soin, et propose la création d’établissements de santé mentale locaux a été tout de suite mis dans un tiroir. J. Ralite son instigateur sort du gouvernement avec les ministres communistes en 1986. Ce moment indique clairement le tournant vers le tout-gestionnaire et la dynamique économiste qui préside aux politiques de la période présente, car la gestion du secteur dédiée aux directeurs d’hôpitaux qui imposent des normes de rentabilité à tous les acteurs du soin. La crise actuelle est sa généralisation, son accélération comme politique néolibérales public-privé de l’hôpital-entreprise et intégration du secteur à ces normes ce qui le met en crise.

5- Ma propre expérience de pratiques alternatives l’illustre comme un déjà-là d’accueil de l’humanité du sujet comme accueil inconditionnel et liberté de circulation. l’accueil inconditionnel de centres d’accueil et de crise et d’un aller vers les situations qui font crise, mais aussi de clubs de patients ou d’alternatives de logements (appartements associatifs, maisons communautaires) où le soin devient se socialiser dans « habiter » et vivre dans son quartier, donc de création d’espaces intimes et d’interconnaissances. Sa dimension démocratique est sa mise en débat avec tous les acteurs locaux, en particulier dans un conseil de santé mentale. Elle suppose l’élaboration d’un véritable travail de secteur généraliste dont la référence est le territoire citoyen en rupture avec le territoire économiste actuel. Il doit donc mettre en œuvre le soin au sein même du milieu de vie des patients, dont les besoins pratiques mobilisent un travail avec les familles, les associations la médecine généraliste et les autres intervenants du médicosocial, ainsi que les élus, comme élaboration des dispositifs et les besoins locaux de soin psychique. L’éthique soignante s’inscrit dans une éthique sociale avec ses spécificités.

Le traitement ne se limite donc plus au contrôle de la bonne compliance à des traitements médicamenteux, dont l’usage intensif actuel sert souvent à masquer l’absence de travail relationnel. Ainsi, les pratiques d’accueil 24h sur 24 d’accès aux soins, de développement de structures de continuité du soin et de son accompagnement social sur le territoire, à partir des besoins pratiques des malades, et d’« aller vers » la communauté sont constitutifs d’un accès aux soins et de sa continuité. Ils traitent de questions précises à élaborer en lien avec la population et ses élus : la reconnaissance de sujet citoyen des patients dans les droits acquis et à conquérir, quels soins psychiques dans la communauté urbaine (ici dans son sens territorial), à quelle globalité renvoie la situation symptomatique  en particulier dans sa dimension corporelle), quelle cartographie des ressources ? Cet ensemble fait Résistance et pratiques qui permettent de penser l’avenir comme une utopie concrète d’un service public d’hospitalité et des pratiques thérapeutique et sociale qui fondent le soin avec les patients au sein de la société. Etre « dés-aliéniste et médecine sociale » ouvre la psychiatrie et les politiques de santé mentale aux les luttes d’émancipation politique contre l’exclusion et les rapports de domination. Elle ne peut donc se limiter aux seuls professionnels.

Ses outils et ses contenus de résistance sont ceux d’un dispositif public généraliste qui rassemble dans un même projet thérapeutique une continuité relationnelle patients-soignants dans un CMP, un hôpital de jour et une hospitalisation temps plein. L’accès aux soins est gratuit, pas de ticket modérateur ni de paiement à l’acte. L’hospitalisation n’est qu’un temps du soin et toute contrainte doit être exceptionnelle et limitée dans le temps, avec une décision et un contrôle juridique. Un centre d’accueil et de crise 24h sur 24 de proximité définit sa pratique d’approche des situations de crise, en intégrant « aller vers » les situations qui font crise. Ce qui fait urgence est de prendre le temps de saisir la situation qui fait symptôme et non le seul traitement du symptôme. Cette démarche de privilégier « prendre le temps relationnel » permet d’aborder par la négociation les troubles du comportement qui envahissent la vie de la personne (étrangeté, l’agitation, le repli sur soi, l’agressivité), le délire comme langage imaginaire coupé de l’échange, hermétique, dans un autre monde, la dépression et la souffrance traumatique. L’éthique de l’humain se pense dans des situations concrètes.

6- Ces acquis du dés-aliénisme sont à se réapproprier comme temps long du soin dans lequel l’hôpital n’est qu’un temps du soin. Ils s’élaborent collectivement par la réappropriation des équipes soignantes d’une éthique concrète fondée sur les « besoins pratiques » du patient et de la société. L’éthique soignante s’accompagne donc d’une éthique sociale solidaire qui rencontre d’autres luttes qui mobilisent des besoins sociaux de solidarité et d’intérêt général. Celle action est évidemment une action politique par le type de clinique qu’elle met en œuvre : celle de la socialisation du sujet et non du seul symptôme à éradiquer, qui détermine une réelle politique humaine de santé mentale. Ce déjà-là est de la psychothérapie institutionnelle et de réelles pratiques de secteur est de pratiques émancipatrices antérieures à se réapproprier comme perspective des résistances actuelles issues de la souffrance au travail et de la perte de sens du métier de soignant. Sa perspective commune est à construire avec les patients et leur environnement, face à la disparition de tout accueil inconditionnel et à un soin référé à la seule urgence objective. Cette résistance est la défense en premier lieu de services publics d’accueil et de continuité du soin psychothérapique, dans lequel le médicament n’est qu’une aide à apaiser le symptôme.

Cette réappropriation de pratiques « dés-aliénistes » nécessite cependant leur relecture critique dans la société d’individus actuelle, pour penser une émancipation collective des soignants dans le rapport aux neurosciences. François Tosquelles l’a formulé par « nous vivons tous dans une aliénation générale, et nous ne le savons pas : c’est l’objet de la psychothérapie institutionnelle ». Sa formule parle d’aliénation collective qui ignore le sujet humain comme corps qui parle de son aliénation mentale. De même, le projet du secteur psychiatrique a été d’instituer une organisation généraliste du soin au sein de la population sur des territoires citoyens. Les pratiques de ces deux projets sont les acquis d’une perspective dés-aliéniste du soin et d’abrogation de la loi d’internement spécifique de la folie du 30 juin 1838 comme traitement des aliénés. Ils sont contemporains des acquis de la Libération que sont le développement de services publics et d’une sécurité sociale solidaire, mais aussi dans leur pertinence de l’après-Mai 68. C’est donc l’humanité de sujets humains fous devenu malades mentaux par sa médicalisation comme projet politique qui est remis en cause comme droit solidaire et juridique des « besoins pratiques » des patients.

Ce rapide retour à l’histoire rappelle que les pratiques de secteur psychiatrique de thérapie relationnelle et institutionnelle se sont crées ne sont jamais devenus une réelle politique gouvernementale. Ce bilan éclaire combien l’objectif de la destruction programmée de ces acquis et de ces pratiques a une histoire vient de loin. L’hôpital public et le secteur psychiatrique en sont la cible en lien avec l’attaque contre la protection sociale, car ce sont bien ces acquis sociaux et soignants collectifs de services publics d’intérêt général qui sont brutalement remis en cause par leurs transformations en entreprises de marché. Son accélération actuelle sonne comme une revanche politique du capitalisme néolibéral sur les acquis de 1945 et de Mai 68.

7- Cet ensemble est un déjà-là qui est la base de toute nouvelle transition émancipatrice politique d’une institution soignante, une utopie concrète d’un « avenir » à construire en commun, concerne en premier lieu les droits des patients qui en sont une lutte majeure. Si la loi de 2002 a posé nombre d’avancées, celles-ci reste peu appliquée sdans les pratiques. Un des aspects nouveau est celui de la numérisation des données dont le partage s’étend à l’action de tiers non-soignants et aujourd’hui à devenir l’objet de fichiers contre la radicalisation terroriste. Notre refus est donc celui de cette atteinte aux droits fondamentaux et la réaffirmation est que la psychiatrie ne peut dépendre du ministère de l’intérieur. Nous soutenons donc les associations de patients qui luttent pour ces droits et les lieux comme les clubs, les GEMs, qui sont des espaces de socialisation des patients. Ce point soulève cependant celle d’être ou pas opérateurs de la politique gouvernementale, qui les promeut comme alternative aux défaillances réelles de secteurs qui n’ont pas les moyens adéquats pour le réaliser ou qui le réduise à une addition d’actes médico-psychologique en ville. Dans cette perspective la loi de 2002 sur les droits des patients doit être réformée pour être une loi de réels droits du patient individuel et collectif, à intégrer dans le code civil. Les associations de patients et des familles en sont les acteurs incontournables de toute alternative. Ces nouveaux droits posent une question peu traitée : celle des droits des femmes, sujette à des violences dans le soin qui demeurent largement tabou. Les besoins pratiques de soin des femmes sont à reprendre comme perspective émancipatrice.

Ces besoins pratiques des patients et des familles les rendent acteurs d’une psychiatrie humaine. L’objet de Résistance politique est de sortir le sujet de sa disqualification et du statut de précaires, de reconnaître l’humanité de toute parole, le respect de la dignité et de l’intégrité, l’accès à un logement, à un travail et à un minimum digne de ressources. Ces « besoins pratiques » et l’« éthique soignante » du soin et du prendre soin s’opposent donc à toute contrainte généralisée dont les outils produisent un autre type d’exclusion cognitif et comportemental : celui d’un contrôle social de la pensée et des corps par leur réduction à des protocoles et des « bonnes pratiques consensuelles », d’un contrôle social généralisé où l’imprévisibilité du psychisme humain est réprimée, mais aussi l’engagement soignant au nom d’une politique du chiffre et du résultat. La possibilité d’être soignant, d’accéder à des droits sociaux fondamentaux et à la dignité du sujet-patient, s’opposent à la réduction du malade à sa maladie, de la maladie à un handicap évaluable, dont les critères de droit administratif se font au détriment du travail subjectif et des liens sociaux collectifs. Une réelle politique de secteur psychiatrique avec son hospitalisation nécessite donc, avec l’ensemble de l’hospitalisation publique, un ONDAM de 5% pour progresser.

La réappropriation émancipatrice est donc une lutte qui ne concerne pas les seuls soignants. Elle concerne l’humanité des patients et de leurs proches, avec les clubs de patients en ville et les GEMs, dont les « besoins pratiques » sont ceux du commun. Ce nouvel ordre s’applique aux sciences de l’éducation et des soins de l’enfance, en les soumettant depuis la naissance à des pratiques de sélection, Ceux qui échouent sont enfermés dans un statut de handicap psychique à appareiller. Son actualité est la question du dépistage et du traitement de l’autisme, avec la campagne d’interdiction de la psychanalyse comme objet de pratiques qui reposent sur la parole de l’enfant. Son objectif est l’adaptation de toutes les activités humaines à l’acceptation de l’individualisation de la réussite et sa réalisation marchande, un appareil idéologique où le sujet et son imprévisibilité disparait comme imaginaire collectif. Cet ordre dénie les besoins généralistes de sujet des hommes et les femmes de se libérer de représentations aliénantes sur la folie, sur les causes des violences sociales quotidiennes et machistes jusque dans le soin. La question de la souffrance psychique et du trauma est celle tout accueil inconditionnel de l’écoute des patients, qui concerne également celui des migrants, confrontés à la précarisation généralisée par les politiques néolibérales qui fait exploser les demandes de soin psychique et les mesures de contrainte (celles-ci ont concerné en 2018 plus de 1000 personnes en plus mis en placement sous contrainte.

Cette action thérapeutique rencontre la nécessité d’une émancipation globale des mentalités sur la supposée « dangerosité » de la folie, dont l’exceptionnalité entraine la contention passagère. Une politique de la psychiatrie publique et de pratiques dés-aliénistes participe donc de l’émancipation sociale d’un traitement de toutes les causes de souffrances psychiques individuelles et sociales. Si traiter de l’aliénation mentale comme maladie est à se réapproprier à partir de collectifs soignants-patients, cela rejoint celui de l’aliénation sociale des familles, des associations et des élus qui participent des politiques de santé mentale, et de leurs dispositifs de contrainte. Elle rejoint celle de l’étranger, ex colonisé, migrant, exilé auxquels nombre d’équipes de soin répondent « ce n’est pas pour nous, nous ne savons pas faire ». Or, la clinique ne s’arrête pas aux frontières de l’occident car elle apprend de nouveaux rapports de connaissance avec les autres de ce monde. Quels sont les rapports entre aliénation mentale et aliénation sociale, en particulier l’aliénation est-elle sexuée, est-elle celle de l’étranger absolu qu’est le fou ?

Ces luttes concrètes nécessitent de se rassembler pour établir un rapport de force politique qui mette fin à la gestion économiste actuelle de l’hospitalisation publique et de son management en entreprise de production de soins. En psychiatrie cela suppose de mettre fin à l’hégémonie neuroscientifique et aux lois de contrainte généralisée, pour un réel service public de secteur psychiatrique et rendre soignantes toutes les structures qui y concourent. Il s’agit bien du traitement de l’humanité du sujet du soin à financer par un budget d’intérêt général et solidaire. Ces perspectives de l’action mettent à l’ordre du jour l’abrogation des Lois sanitaires HPST de 2009 et Touraine de 2016, le refus du projet actuel de loi Buzin qui n’en est que son aggravation, ainsi que l’abrogation de la Loi sécuritaire du 5 juillet 2011. L’alternative politique est de débattre de la mise en œuvre d’une nouvelle Loi cadre sur la psychiatrie qui traite de questions précises comme l’inscription des droits des patients dans le code civil et la présence d’un juge judiciaire autorisant une mesure de contrainte dès l’admission. Cette Loi doit réaffirmer la fraternité de l’accueil inconditionnel et de la liberté de circulation, qui est également celle de l’accueil de l’étranger, du migrant, le fou restant l’étranger absolu dans nombre d’esprits. Décoloniser les esprits est sa perspective d’émancipation politique à élaborer en instituant des pratiques cliniques humaines et de politiques institutionnelles essentielles. Son émancipation de sujet humain est d’instituer une éthique soignante qui n’exclut aucune science humaine et biologique, dont la psychanalyse. Sortir d’une hégémonie culturelle de domination est plus qu’une contre-hégémonie, elle est une nouvelle perspective anthropologique de transformation des représentations normatives de la folie dans la société. C’est sa mise en délibération, décision, action, qui en est non seulement démocratie dans l’acte de soin, mais aussi participe du débat sur quelle perspective de société démocratique.

Jean-Pierre Martin, 30 octobre 2019.

Emancipation de la psychiatrie, des garde-fous à l’institution démocratique, 2019, éd. Syllepse.

Note de lecture du livre : les-besoins-humains-de-la-et-du-sujet-malade-dans-sa-singularite-sociale-et-culturelle/

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