Petit guide de lecture (Jean Pierre Martin : Emancipation de la psychiatrie)

Avec l’aimable autorisation des Editions Syllepse

Cet écrit est un essai qui ne fait pas traité, où le « je » rends compte de mes élaborations et le « nous » celui des équipes avec qui j’ai travaillé. Ce livre prolonge des ouvrages précédents, dont l’objet a été les pratiques d’une politique de secteur psychiatrique alternative à l’hôpital asilaire qui mette fin à une médecine spécifique par l’enfermement. Dès mes premiers pas de praticien en psychiatrie, j’ai rencontré cette condition aliénante pour tous ceux qui s’y retrouvaient sous contrainte, enfermés et laissés en dépôt dans leur propre étrangeté. Les tentatives de transformation radicale de cette condition aliénante sont la rencontre avec « les mondes » de la folie, dont le langage échappe et fascine, apprentissage d’être là en cheminant pour élucider les symptômes et élaborer des connaissances nouvelles.

Comment, pour le médecin psychiatre que je suis, « entré » en psychiatrie après Mai 68, partager ce besoin, ce désir d’agir avec les autres, en faire une émancipation collective de changement de l’institution psychiatrique face à la violence faite aux fous devenus malades mentaux ? Ce sont ces malades – devenus patients dans la rencontre avec le médecin – qui m’ont instruit et fixé le destin d’y rester. Comment résister aux réalités actuelles d’un humain de plus en plus marginalisé par le paradigme comptable, la gestion numérisée, les techniques neuroscientifiques et la contrainte médicalisée ? Comment transformer la psychiatrie dans une société soumise et dominée par les lois de marché économique, dont l’État est le régulateur et le « bras armé » ?

Cette approche, je la poursuis en passager d’un pays où la santé mentale d’émancipation par la science appelle une analyse critique ; elle est devenue l’impasse d’une politique de santé mentale positive où le symptôme est censé disparaître par le traitement médical efficient, sans que le malade en soit libéré et émancipé comme sujet. Le projet d’émancipation démocratique est sa mise en débat vers une autre perspective. Mais l’« insaisissable » de la folie en est-il un objet possible ?

S’émanciper du système qui veut s’imposer, le penser comme institution démocratique, est d’une certaine façon commencer à s’émanciper soi-même de tout ce que l’on a appris. Il n’est pas question de l’abandonner mais de le mettre en transition vers sa propre émancipation : tel est le fil de cet ouvrage. Ce cheminement et ses tentatives de rencontre parfois réussies viennent étayer « ce qui se passe ».

Il traite de l’institution psychiatrique établie et de sa transformation, libération, subversion, renversement, comme action instituant son émancipation démocratique. Cela nécessite dans cet avant-propos de rappeler pour les lecteurs peu avertis de la psychiatrie un relevé de ses références théoriques essentielles1.

1. François Tosquelles (1912-1994) est sa première référence théorique. Psychiatre catalan engagé dans la Révolution espagnole de 1936-1939 et formé aux connaissances de la psychanalyse, il se réfugie en 1939 en France où il est interné au camp de concentration de Septfonds. Il en sort pour être envoyé en Lozère à l’hôpital psychiatrique de Saint-Alban, où il va élaborer avec les malades une pratique d’analyse et d’action institutionnelle pour transformer l’établissement d’enfermement en institution soignante. Le lien avec le mouvement de Résistance locale étend cette approche critique de l’institution à la population (Tosquelles, 2014). Cette analyse institutionnelle va définir une psychothérapie institutionnelle qui va être développée à la Clinique de La Borde par Jean Oury. Ses clubs thérapeutiques gérés par les malades commencent à s’appliquer dans les années 1950 comme transformation des hôpitaux psychiatriques, François Tosquelles et Jean Oury ont redonné ainsi sa signification humaine à la folie comme processus propre à l’élaboration humaine de chacun. La phénoménologie et la psychanalyse sont des outils théoriques dans les thérapies. Ce courant va s’enrichir, dans l’après Mai 68, du concept de transversalitéélaboré par Félix Guattari (1930-1992) et Gilles Deleuze (1912-2003), qui décrit la transformation subjective du patient au sein d’un groupe qui transforme l’institution (Guattari, 1972). Elle représente ou fait « trace symbolique » du sujet passage du « transfert institutionnel dans un groupe », ce qui « représente ou fait trace symbolique ». Ce groupe est le sujet collectif porteur d’une politique de changement de la structure sociale. Son analyse va s’étendre aux actions de groupes sociaux dans la société, en particulier avec l’exemple du mouvement étudiant à Nanterre en Mai 68.

2. La deuxième référence est la politique de secteur psychiatrique promue par Lucien Bonnafé en 1946. Ses idéaux ont été élaborés à partir de l’expérience d’analyse institutionnelle de transformation de l’institution psychiatrique à Saint-Alban qui mobilise la population de la vie locale (Bonnafé, 1981). Mais son projet radical est une alternative politique à l’enfermement psychiatrique et à la loi du 30 juin 1838. Il vise à sortir le soin hors de l’hôpital comme nouvelle institution qui s’élabore en lien avec la vie sociale comme un dispositif généraliste, publique, politique et citoyen. Il prône la nécessité d’abrogation de cette loi.

Sa réelle application politique et administrative, avec la circulaire gaulliste du 15 mars 1960, va cependant l’inscrire dans une tout autre perspective d’aménagement du territoire par l’État, en rupture avec ces idéaux démocratiques et de fin du tout enfermement. Sa mise en place devient obligatoire en 1972. Cependant, le secteur a été l’espace où des équipes psychiatriques ont élaboré des pratiques d’accueil et de continuité des soins au sein de la population avec des réseaux qui prennent en compte les besoins pratiques et citoyens. En retour, ces pratiques, en lien avec la psychothérapie institutionnelle ont changé celles de l’hôpital. Sa mise en crise actuelle indique ses limites comme administration et médicalisation souvent comportementale et médicamenteuse. Le secteur est donc à recréer dans une tout autre logique à partir du déjà-là de ses pratiques qui ont été rassemblées clairement par le rapport Demay de 1982.

3. Une troisième référence qui approfondit la perspective politique de ces deux premières est Franco Basaglia (1924-1980) et le mouvement de « désinstitutionnalisation » italien à partir des années 1960 (Basaglia, 1976). Il prône et met en œuvre une transformation radicale de l’établissement psychiatrique à partir des besoins humains concrets des malades, sa fermeture et la fin de l’inhumanité de l’enfermement. Son approche fonde une politique de psychiatrie démocratique au sein de la société, par la reconnaissance de la place sociale et culturelle du fou comme sujet de citoyenneté. Son application est légalisée par la loi 180 de 1978 en Italie. Dans nos pratiques, son apport révolutionne et étaye la finalité des institutions psychiatriques. Il met les besoins pratiques du patient en perspective politique centrale, comme action d’émancipation des structures d’enfermement et des techniques médicamenteuses qui les médicalisent. Il met également l’alternative psychiatrique de soins humains dans un projet politique démocratique source d’émancipation.

4. Cet ensemble de références constitue le mouvement désaliéniste.Son objet central est la fin de l’asile d’enfermement pour soigner la folie. Le désaliénisme est la théorie et les pratiques critiques de l’aliénisme comme approche dominante de l’aliénation et traitement du sujet aliéné. Il est la rencontre, après la Deuxième Guerre mondiale, des apports de la psychanalyse et de la phénoménologie avec l’engagement politique militant de la Résistance à l’occupation nazie. Il remet en cause tout soin où l’individu est naturalisé, toutes pratiques d’enfermement et ses législations, comme sur-aliénation du sujet.

Ce guide nécessite donc de préciser quelques éléments de l’histoire des terminologies psychiatriques ; il complète les notes de bas de page sur les auteurs, les lois et les organismes cités dans le texte. Il comporte en outre une présentation résumée et non-exhaustive de quelques associations, clubs, collectifs et syndicats, qui concourent actuellement à la psychiatrie et à la santé mentale et sont les acteurs d’un réseau des pratiques de soin et de l’accompagnement social.

Un petit guide de lecture en dix points

1. La médecine aliéniste est, dès son origine, un autre regard sur la folie. Elle est la rencontre de la pensée des Lumières – avec l’apport de Georg Wilhelm Hegel (Phénoménologie de l’esprit) – sur le traitement possible de la folie, à partir de ce qui reste de raisonnable chez le fou, et de la Révolution française de 1789. Elle est le moment de l’acte devenu symbolique, la libération des fous de leurs chaînes par Philippe Pinel et Jean-Baptiste Pussin, le médecin et l’infirmier, à l’hôpital de la Salpétrière de Paris. Mais la mise en place de l’État moderne se fait en rupture avec cette libération, en instaurant une médecine aliéniste. Elle crée une clinique aliéniste. Michel Foucault (Histoire de la folie) la décrit comme nouveau discours de pouvoir médical, qui met en place un soin spécifique par l’enfermement médicalisé (Jean-Étienne Esquirol), son cadre juridique : le fou n’est pas jugeable (nouveau Code pénal napoléonien de 1804) et son organisation (la loi du 30 juin 1838) dans des établissements départementaux spécifiques : les asiles d’aliénés.

2. La notion de folie morale, terme proposé par l’aliéniste français Maximien Parchappe en 1827, participe de la naissance d’un mouvement critique de l’enfermement, en lien avec l’action d’humanisation des asiles par l’éducation en Angleterre. Ce courant participe à l’action d’éduquer les pauvres pour les sortir de leur condition. Il s’inscrit dans le socialisme utopique de Robert Owen, issu de la philanthropie de William Tuke. John Connoly, médecin anglais qui en est un adepte, l’applique au traitement des fous dans les asiles d’aliénés.

3. La notion de santé mentale est promue en France à la fin du 19e siècle par Édouard Toulouse, comme émancipation par la science pasteurienne. Elle combat la relégation par l’enfermement et propose un hygiénisme social qui associe le soin, la prévention et des droits humains pour les patients. Son moment est celui de la mise en place de l’État social. Elle s’institutionnalise par la création de la Ligue française d’hygiène mentale en 1921, reconnue par l’État d’utilité publique en 1928. En parallèle, aux États-Unis, Clifford Beers et Adolf Meyer créent la Société d’hygiène mentale, organisation non-gouvernementale alternative à l’asile d’aliéné. Cette période hygiéniste va produire en Europe la perspective d’un homme nouveau, dont le résultat possible d’un eugénisme monstrueux se concrétise avec l’horreur de l’extermination des fous puis des Juifs par le nazisme, et sous le régime de Vichy pendant la Deuxième Guerre mondiale, qui laisse mourir de faim 40 000 malades dans les hôpitaux psychiatriques. À la Libération en 1945, le mouvement se revendiquant de la santé mentale a rompu avec cette logique hygiéniste, pour retrouver son sens d’acteur associatif du soin psychiatrique.

4. La psychanalyse freudienne est née à la fin du 19e siècle. Elle est une révolution de la pensée et des pratiques dans la connaissance du psychisme humain, à partir du traitement relationnel des symptômes par le psychanalyste et son patient. Son premier apport est d’avoir mis en évidence la notion de sexualité infantile, dont la répression des pulsions sexuelles vivantes de l’enfant produit leur refoulement. Ses contenus font retour dans le symptôme névrotique. Son élucidation est l’objet de la cure psychanalytique. La naissance de la psychanalyse subvertit le traitement de l’hystérie par l’hypnose ou de sa constitution par nature de Charcot. Sigmund Freud ajoutera, à la suite de l’expérience vécue de la Première Guerre mondiale, la pulsion de mort et une approche anthropologique de l’homme et de ses institutions. Elle est aujourd’hui devenue une institution à part entière de la société qui apporte une formation indispensable aux praticiens.

5. La phénoménologie introduit une pratique du soin relationnel avec Binswanger dans les asiles d’aliénés, et de la pensée psychodynamique dans les années 1920 en Allemagne. Son essor est contemporain de l’apport d’Eugène Bleuler qui décrit la schizophrénie, scission interne du sujet psychotique, qui se substitue à l’hystérie comme principal objet théorique d’une nouvelle psychiatrie. La psychanalyse et la phénoménologie mettent en perspective un état psychique évolutif et non un état par nature définitif. Cet apport d’une conception psychodynamique a été la base de toute formation au soin psychiatrique.

6. Les sciences humaines – sociologie et psychologie – sont également nées au début du 20e siècle, comme disciplines qui traitent des codes sociaux des individus (Émile Durkheim et Marcel Mauss). Elles traitent d’une connaissance des individus déterminée socialement par les rapports et les codes sociaux. Cet apport est aujourd’hui réinterprété en sociologie qui traite de capacités fonctionnelles d’intégration dans de nouvelles normes de rapports sociaux dominants et tend à être l’analyseur des individus et des dispositifs d’action sociale et de santé mentale (Alain Ehrenberg). Celle-ci a produit sa propre critique avec une sociologie qui traite du sujet comme objet sociologique avec Norbert Elias (les rapports entre individu et société), Erwing Goffman (le procès de déshumanisation de l’asile) et Robert Castel, Vincent de Gauléjac, Serge Paugham.

7. La psychiatrie de l’enfant, dont la reconnaissance en France a réellement commencé avec Roger Mises après la Deuxième Guerre mondiale, qui introduit les apports psychanalytiques issus des États-Unis. Elle rompt avec son approche diagnostique et d’expertise précédente qui traite des troubles du comportement et des conduites de l’enfant comme science neurologique et éducative (Georges Heuyer). Elle va s’enrichir des travaux de Donald W. Winnicott et de Françoise Dolto, avec la reprise de ceux d’Anna Freud et Mélanie Klein, qui traitent des besoins humains de l’enfant, relationnels, éducatifs, de la parole et des droits de l’enfant. En psychiatrie, ce sont Stanislas Tomkiewicz et Tony Lainé qui vont sortir le traitement de la réparation éducative en lien avec les familles et les institutions de l’éducation. Ils rejoignent la pédagogie institutionnelle, d’inspiration psychanalytique, comme prolongement de la psychothérapie institutionnelle dans l’éducation. Fernand Oury, Aïda Vasquez, Jacques Pain dénoncent, après Célestin Freinet, l’école caserne pour promouvoir activement la parole de l’enfant et des alternatives institutionnelles au sein de l’établissement scolaire

8. L’antipsychiatrie est née en Angleterre dans les années 1960 avec Ronald Laing, David Cooper et Thomas Szasz. Son approche est la dénonciation des conditions de vie et de privation des libertés et le caractère inhumain de certains traitements (électrochocs) dans le soin psychiatrique. Ce courant réunit la lutte contre l’arbitraire médical et le refus du contrôle social. Il rassemble ceux qui refusent la relativité du normal-pathologique (pour Thomas Szasz la maladie mentale n’existe pas) et ceux qui refusent la réduction de la subjectivité déviante à un pathologique. Il développe en conséquence à Londres, à partir de 1965, des alternatives concrètes comme l’expérience princeps de Kingsley Hall, comme communauté qui accompagne jusqu’au bout le voyage mental par un lieu de vie humain approprié, comme guérison. Ce courant a influencé les jeunes psychiatres que nous étions au moment de Mai 68 et de ses suites, et créé de petites structures communautaires à la campagne. Ces dernières ont soit disparu dans les années 1980, soit ont été réintégrées dans des programmes sanitaires et sociaux départementaux. Ce constat appelle deux remarques : l’intérêt de Maud Mannoni pour l’antipsychiatrie n’est pas essentiel pour comprendre son École expérimentale de Bonneuil-sur-Marne qui s’inscrit dans une perspective psychanalytique lacanienne ; Franco Basaglia, en Italie, a rejeté le terme d’antipsychiatrie pour définir la désinstitutionalisation italienne.

Avant et après les années 68, toutes ces références ont développé des pratiques professionnelles qui assument une dimension politique. Je ne ferai pas dans cet ouvrage une approche critique de toutes les pratiques que chacun a élaborées, ce qui serait un autre ouvrage ; je les signale ici pour inciter à la lecture sur le mouvement de psychothérapie institutionnelle, quelques références : à partir de 1960 les Cahiers de la FGERI (Fédération des groupes d’études et de recherches institutionnelles), puis de 1975 à 1980 le Centre d’études, de recherches et de formation institutionnelles (CERFI) fondé par Félix Guattari, avec une orientation oppositionnelle au Parti communiste de l’époque. Ces mouvements transdisciplinaires ont été en contact permanent avec Michel Foucault et Gilles Deleuze, non comme une école ou une orientation universitaire, mais une coopérative d’échanges et d’élaborations de savoirs à partir des pratiques cliniques et socio-politiques. Ils en ont été les outils de transmissions2Ces références sont dans leur état actuel soumises aux mêmes restructurations économistes néolibérales que celles qui sont imposées dans les autres pays.

9. Les politiques de santé mentale actuelles remettent en cause l’ensemble de ces acquis comme politiques néolibérales d’État qui transforment les services publics et la protection sociale en entreprises marchandes concurrentielles avec le privé. Cette politique promeut un hôpital-entreprise qui détruit la psychiatrie publique. Il s’appuie sur les neurosciences et leurs grilles d’évaluation contre la psychanalyse et les acquis d’une psychiatrie relationnelle et du sujet. Cet hôpital réduit le secteur psychiatrique à une organisation fonctionnelle au sein de la stratégie nationale de santé. Les restructurations et les mutualisations de dispositifs de soin incessantes qu’il entraîne produisent une souffrance au travail et l’éclatement des métiers du soin. Ce cours est aggravé par le retour généralisé à un enfermement sécuritaire des patients et des soignants. Ce sont donc des logiques économiques et d’ordre, « extérieures », qui sont imposées aux soignants et aux patients.

Le Comité stratégique de la santé mentale, créé le 20 juin 2018, remplace le Comité national de santé mentale mis en place le 10 octobre 2016 ; il s’inscrit dans la stratégie nationale de santé pour promouvoir le « bien être mental »et prévenir précocement la souffrance psychique et le suicide : garantir des parcours de soins coordonnés et soutenus par une offre psychiatrique accessible, diversifiée et de qualité ; améliorer les conditions de vie et d’inclusion sociale et la citoyenneté des personnes en situation de handicap psychique. Sa composition indique bien la mise à l’écart des professions soignantes (sur vingt-neuf membres, il ne comporte que cinq psychiatres, un psychologue, et trois représentants des patients et des familles. Les syndicats de personnel ne sont pas représentés). Les conséquences en sont bien visibles.

La psychiatrie de l’enfant se voit imposer le retour de techniques comportementales de dressage et de prescriptions médicamenteuses qui s’inscrivent dans le seul traitement précoce de handicaps à appareiller, là où les besoins relationnels de l’enfant nécessiteraient une approche associant l’éducatif à ses besoins affectifs (autisme, TDAH – acronyme anglo-saxon qui décrit les troubles neuro-psycho-moteurs de l’enfant) dès l’école maternelle.

La gestion comme « handicap psychique » par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et les Commissions des droits à l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), annoncée dès la loi du 30 juin 1975 comme aide à l’intégration des handicapés et objectif majeur des politiques sociales, réalisée aujourd’hui par la loi du 11 février 2005 comme participation à l’égalité des droits et des chances pour participer à la citoyenneté, pose la question d’un enfermement dans un statut qui risque d’être permanent. Le terme même de « handicap psychique » est un frein à l’évolution du sujet, même si l’obtention d’une allocation aux familles et au patient (l’AEEH pour les enfants et l’AAH pour les adultes), selon le degré de handicap, est une avancée, bien qu’insuffisante pour vivre dans la société actuelle (810,89 euros mensuels, pour un handicap de 80% ou plus).

Cet ensemble s’accompagne souvent de mesures de tutelle qui réduisent le libre-arbitre du sujet.

La régression déshumanisante s’aggrave par la saisie informatique des actes de soin répertoriés par des grilles d’évaluation, en particulier des DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) issus des États-Unis, qui tendent à codifier les symptômes et les diagnostics selon les besoins de l’industrie du médicament (J. F. Allen). Cette saisie pose également la question des atteintes aux libertés individuelles, l’informatisation des données du soin ayant pour effet que celles-ci se diffusent entre structures de soin et structures du social, ce qui porte atteinte à la préservation de l’intimité.

L’état dramatique actuel de la psychiatrie publique est la conséquence de ces politiques de santé mentale, qui accompagnent des politiques comptables créant une précarisation généralisée. La baisse des moyens de soins intervient au moment où cette précarité augmente la demande de soins (en dix ans, le nombre de personnes consultants ou hospitalisées est passé de 1 million à 2,4 millions, dont 450 000 hospitalisations).

10. Relevé de quelques organisations de la psychiatrie et de la santé mentale :

Les associations de santé mentale. Elles sont, historiquement, la Fédération des croix-marines qui accompagne le changement institutionnel dans les pratiques de soin et la Ligue de santé mentale qui « concourent » à l’accompagnement social des patients de la psychiatrie. Aujourd’hui, leur rôle tend à se réduire à la participation de programmes limités et financés sur des temps limités,le secteur psychiatrique étant dessaiside l’accompagnement social vers de nombreuses associations caritatives ou d’insertion (privé non lucratif) à la sortie de l’hôpital, en particulier dans le logement. Le management social impose des critères en rupture avec la compétence et l’éthique soignante.

Les associations de patients. Elles se sont créées tardivement en France. Ainsi le Groupe information asile (GIA) est créé en 1970. Après plusieurs années de dénonciation des conditions de vie et de traitement des malades internés, il s’est recentré sur l’aide juridique. Le CRPA (Centre de réflexion et de proposition d’actions sur la psychiatrie) qui en est une scission est aujourd’hui une référence dans la lutte contre la loi de contrainte du 5 juillet 2011. D’autres associations sont nées de mouvements de patients, soit en lien avec les clubs des pratiques de psychothérapie institutionnelle, soit autonomes comme Humapsyà Reims et Advocacy-Francequi anime des groupes d’entraides. L’association la plus influente en nombre d’adhérents, la Fnapsy (Fédération nationale des patients de la psychiatrie), créée dans les années 1990, est actuellement la principale association reconnue comme interlocuteur officiel, mais elle reste peu contestataire des politiques de soin en dehors de critiques sur l’enfermement. Son activité la plus notable est la mise en place de nombreux Groupes d’entraide mutuelle (GEMS).

Les associations des famillesL’association officiellement reconnue est l’Union nationale des familles de malades mentaux (UNAFAM) qui accompagne les politiques gouvernementales actuelles, bien que localement, ses adhérent·es permettent parfois un véritable échange avec les praticiens du soin. Mais il existe également des associations ouvertes aux pratiques institutionnelles, à la défense d’une clinique centrée sur la subjectivité et en soutien aux associations de patients de défense des droits. Ce sont Le Fil conducteur et La Main à l’oreille à Paris.

Les collectifs et les syndicats. La création de collectifs contre le projet de loi sécuritaire du 5 juillet 2011 de la présidence Sarkozy, a animé une véritable résistance à cette évolution essentiellement répressive. Ce sont le Collectif des 39, « Non à la politique de la peur » puis « Mais c’est un homme » et l’« Appel des appels » de Roland Gori. Ces initiatives sont rejointes par des militants des syndicats venant de Sud-Santé sociaux ou de la CGT Santé. Les syndicats mènent aujourd’hui d’abord des luttes de défense de l’hôpital public et de ses personnels, souvent en lien avec l’Union syndicale de la psychiatrie (USP), le Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH) et le Syndicat des psychiatres d’exercice public (SPEP). Nous verrons leurs actions et leurs propositions dans le chapitre sur l’émancipation de ce livre.

Ce petit guide fait apparaître clairement la nécessité de reconstruire un véritable service public de soin et d’accompagnement social, en lien avec le mouvement associatif d’entraide et de défense des droits.

Jean Pierre Martin : Emancipation de la psychiatrie

Des garde-fous à l’institution démocratique

Editions Syllepse, Paris 2019, 194 pages, 20 euros

https://www.syllepse.net/Emancipation-de-la-psychiatrie-_r_22_i_748.html


1. Les références qui suivent, sont complétées en annexe d’une notice, des thématiques citées, des associations, syndicats, clubs, conseils et revues, ainsi que des références théoriques et pratiques.

2Cahiers de la FGERI,« Les équipements du pouvoir et l’idéal historique », n°13 et n°14 ; « Psychothérapie institutionnelle », n°5 ; « Programmation, architecture et psychiatrie », le n°6 ; « Histoire de la psychiatrie de secteur ou le secteur impossible », n°17.

Une réponse à “Petit guide de lecture (Jean Pierre Martin : Emancipation de la psychiatrie)

  1. Merci cher Jean-Pierre Martin pour cette approche respectueuse et libératoire ! très beaux propos, et belle pratique.. d’Evelyne Perrin

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